AKUT ORTA KULAK İLTİHABI
Akut otitis media (AOM), kulak zarı arkasındaki orta kulak boşluğunun iltihabıdır. Her yaşta görülebilir olmasına karşın çocukluk çağının üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen hastalığıdır. Sıklıkla 3 ay ile 3 yaş arasında gözlenmektedir. Bir yaşına kadar çocukların % 60’ı en az bir kez, %17’si en az 3 kez AOM atağı geçirirken, 3 yaşına kadar çocukların %50-85’i AOM geçirmiş olurlar. Erken yaşta geçirilen AOM, tekrarlayan ataklar için risk oluşturmaktadır. İlk iki yaşta AOM sıklıkla 2 kulakta birlikte oluşmakta, kız ve erkek çocuklardaki görülme sıklığı açısından fark gözlenmemektedir. Beş yaşından sonra AOM genellikle tek kulakta ve iki yaşından büyük çocuklarda erkeklerde daha sık izlenmektedir. AOM viral solunum yolu enfeksiyonlarının artış gösterdiği sonbahar ve kış aylarında daha sık görülmektedir. Evde bakımı yapılan çocuklara göre kreşe giden çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonu ve dolayısıyla AOM daha sık oluşmaktadır.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
AOM oluşumunda rol oynayan en önemli faktörler enfeksiyon, östaki tüpü disfonksiyonu, immatür immün sistem ve alerjidir. Östaki tüpü, hava ile orta kulak arasındaki basınç farkını dengelediğinden, nazofarengeal (geniz) sekresyonlardan ve patojenlerden orta kulağı koruduğundan ve orta kulağın sekresyonlarını nazofarenkse doğru temizlediğinden dolayı orta kulağın sağlığı açısından önemli bir role sahiptir. İnfantlar ve küçük çocukların östaki tüpleri erişkinlere göre daha kısa, esnek, yatay ve fonksiyonel olarak zayıf olduğundan AOM’ye daha yatkındırlar.
Çoğu olguda AOM viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile başlar. AOM'lu çocuklarda adenoid doku (geniz eti) bakterilerin yerleştiği bir rezervuar gibi rol almakta ve buradan enfeksiyon ajanlari östaki yolu ile orta kulağa geçmektedir.
AOM’nin risk faktörleri arasında kreş ortamı (çocuk sayısı ile risk korele), ailede rekürren(tekrarlayan) otitis media hikayesi, adenoid hipertrofisi, ilk otitis medianın erken yaşta olması, anne sütü almama, yaş, genetik yatkınlık, kalabalık aile ortamı, mevsim, erkek cinsiyet, emzik kullanma, sigara dumanı maruziyeti ve düşük sosyoekonomik seviye gibi faktörler yer almaktadır. Yine mideden geri kaçan içeriğin ciddi östaki disfonksiyonuna ve orta kulak hastalığına yol açtığı da gösterilmiştir.
AOM ya %70 bakteriler, %20 virüsler neden olmakta, %10 oranında ise kültür negatif sonuçlar elde edilmektedir. Streptococcus pneumonia olguların % 35’inde yer almakta ve halen en belirgin patojen olarak bilinmektedir. Bu organizma sıklıkla kulak ağrısı ve ateşin sebebidir ve medikal tedavi verilmeden gerileme eğilimde değildir.
Akut Otitis Medianın Klinik Özellikleri
Çocuklarda kulak ağrısı AOM’nin en önemli belirtisidir. İki yaş altı çocuklarda kulak ağrısı daha seyrektir. İki yaş altı çocuklarda huzursuzluk, sürekli ağlama, uykuya meyil, hasta kulakla oynama, iştahsızlık, ateş ve kusma daha belirgin yakınmalardır. Öksürük ve üst solunum yolu enfeksiyon semptomlarının AOM ile birlikteliği sıktır. Çünkü olguların % 50-76’sı üst solunum yolu enfeksiyonu ile ilişkilidir. Ateş de kulak ağrısı gibi AOM’de değişken bir bulgudur.
Şiddetli orta kulak iltihaplarında kulak zarı delinebilir ve kulak akıntısı görülebilir. Kulak akıntısı ile iltihabın boşalması sonucunda genellikle kulak ağrısı azalır ve ateş düşer. Kulak zarındaki delik de çoğunlukla kendiliğinden kapanır. İşitme kaybı büyük çocuklarda ve erişkinlerde öne çıkan bulgu olabilir.
AOM’de Tanı
AOM’li çoğu olguda hikaye ve fizik muayene doğru tanı için yeterlidir. Ek tanısal çalışma tanıdan emin olunmadığında, tedavi yetersiz kaldığında ve komplikasyon şüphesi olduğunda yapılır. Tanısal işlemler arasında pnömotik otoskopi, timpanometri, odyometri ve akustik reflektometre gibi odyolojik incelemeler, magnetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik incelemeler, cerrahi işlemler (miringotomi, timpanosentez) ve mikrobiyolojik incelemeler yer alır.
AOM’nin Medikal Tedavisi
AOM spontan iyileşmenin yüksek olduğu bir enfeksiyondur. Yüksek spontan iyileşme oranı hastaların bir kısmının öncelikle takip edilmesini gerektirmektedir ve günümüzde pek çok ülkede AOM için sadece ağrı tedavisi verilirken antibiyotik tedavisi sadece dirençli olgulara saklanmaktadır.
Antibiyotik tedavisi kararı verilirken hangi hastanın bu tedaviden yarar göreceği, hangisinin görmeyeceği yüksek spontan iyileşme nedeniyle günümüzde bilinememektedir. Özellikle merkezi ve kuzey Avrupa ülkelerinin bazılarında 2 yaşından büyük çocuklarda, eğer ateş ve ağrı çok yüksek değil ise, hasta 3 gün antibiyotiksiz olarak izlenmekte ve eğer hastanın bulgu ve belirtileri 3. günden sonra hala devam ediyorsa o takdirde ampirik olarak antibiyotik verilmektedir.Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi yaşa göre düzenlenmiş AOM yaklaşım rehberinde 6 aydan küçük tüm çocuklara AOM tanısı şüpheli olsa da antibiyotik tedavisi önerilmektedir. 6 ay ile 2 yaş arasındaki çocuklarda tanı kesin değilse ve semptomları şiddetli değilse takip önerilmektedir. 2 yaş üstü çocuklara ise tanı kesin olsa bile semptomları şiddetli değilse takip önerilmektedir.
Günümüzde AOM’nin etiyolojisindeki tüm patojenleri eradike eden bir ilaç yoktur. Tedavi çoğu zaman ampiriktir ve en sık görülen bakteriler düşünülerek verilir. İki yaşından büyük çocuklarda ve hafif olgularda daha kısa süreli tedavi uygun olmasına rağmen kullanılan antimikrobiyal ajana bağlı olarak tedavi süresi 10 gün kadardır.
AOM’de Cerrahi Tedavi
Dikkatli gözlem ve medikal tedavi AOM’ye yaklaşımda ilk basamak olmasına rağmen rekürren AOM ile osteit ve mastoidit gibi süpüratif komplikasyonlarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. AOM tedavisinde timpanostomi tüpü ile veya tüpsüz miringotomi, timpanosentez ve adenoidektomi gibi cerrahi modaliteler kullanılmaktadır.
Hastalığın önlenmesi
Yenidoğan bebeklerde anne sütünden geçen maddelerin sağladığı bağışıklık, akut otitis media gelişmesini önler. Anne sütü emen çocukların beslenme sırasındaki pozisyonu, biberonla beslenen çocuklarınkine oranla östaki tüpünün normal fonksiyon yapması için daha uygundur; bu nedenle anne sütü emen çocuklarda orta kulak iltihabı, biberonla beslenen çocuklara oranla daha az görülmektedir. Eğer çocuğun biberonla beslenmesi gerekiyorsa, oturur pozisyonda beslemek yatırılarak beslemekten daha iyidir.
Değiştirilebilen risk faktörleri hastanın ailesi tarafından azaltılmalıdır. Sigara dumanı maruziyeti ortadan kaldırılmalı ve emzik kullanımı kısıtlanmalıdır. Kreş ortamındaki grup küçültülmeli ve alerji şüphesi varsa değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
Konjuge pnömokokkal aşılar, akut orta kulak iltihabını %56-67 azalmaktadır. Günümüzde konjuge pnömokok aşısı 2 yaşından küçük çocuklara ve rekürren AOM için ciddi risk faktörleri taşıyan büyük çocuklara önerilmektedir.