Ayın Olgusu

  • Nekrotizan Fasiit

    75 yaşında erkek hasta, sol gözünde şişlik, kızarıklık, göz altında akıntılı yara şikayeti ile acil servise başvurdu. Öyküde 2 gün önce traş bıçağı ile sol göz 2cm altında cilt kesisi meydana geldiği ve daha NEKROTİiSAN FASİTsonra 2 gün içinde kesi bölgesinin giderek kızardığı, sonra şişlik geliştiği ve akıntılı yara oluştuğu öğrenildi. Hasta göz çevresinin kabuklanmaya başladığını belirtti. Hastanın özgeçmişinde, koroner arter hastalığına bağlı by-pass geçirme dışında ek hastalık ve immünsüpresyon yaratacak bir durum yoktu. Fizik muayenede sol göz çevresi hiperemik, ödemliydi ve ısı artışı mevcuttu. Sol alt göz kapağının altında yaklaşık 2cm boyutunda düzensiz, akıntılı ve nekroze cilt lezyonu izlendi Sol yüz bölgesinde yaygın bir ödem mevcuttu. Sağda minimal periorbital ödem vardı. Vital bakıda ateş yüksekliği mevcuttu. Bunların dışındaki otorinolaringolojik muayenesi normaldi. Tam kan sayımında nötrofilik lökositoz hakimiyeti vardı. Göz muayenesinde sol göz görme azlığı mevcuttu. Sürüntü kültür örneği alındıktan sonra nekrotizan fasiit ön tanısı ile parenteral Vankomisin + Ampisid-sulbaktam tedavisi başlandı. Gözlemlerde saatler içinde nekrozun yayılmaya başlandığı izlendi. Yapılan orbita manyetik rezonans incelemesinde periorbital yağlı dokularda yoğunluk artışı izlendi. Klinik durumun ilerlemeye devam etmesi üzerine acil olarak derin cerrahi debritman yapıldı. Patoloji örnekleri alındı. Topikal antibiyotikli pomad ve topikal rifampisin uygulaması ile yara yeri bakımı yapıldı. Debritman sonrasında 1. gün periorbital ödemin belirgin olarak gerilemeye başladığı görüldü. Günlük debritmanlar, yara bakımı ve parenteral antibiyoterapi ile tedavi sürdürüldü. Tedavinin 3. gününde kültür sonucu Streptococcus pyogenes olarak geldi. Enfeksiyon hastalıkları kliniğine danışılarak, Vankomisin tedavisi kesilerek Ampisilin Sulbaktam 1.5 gr 4×1 olarak parenteral antibiyoterapi düzenlendi. 3. haftada yara iyileşmesi hızlandı. Debride alanlar epitelize oldu. Hasta 1. ayda periorbital fasiit tam olarak ortadan kaldırılması yanında; kozmetik defekt ve alt göz kapağında fonksiyon kaybı ve ile taburcu edildi.

    Nekrotizan Fasiit

    Nekrotizan fasiit (NF) nadir görülen, daha çok ekstremiteyi ve gövdeyi tutan, ölümcül bir hastalıktır. Cilt ve subkutan doku/fasyayı tutan bu enkfektif hastalığın baş boyun bölgesinde görülmesi, bu bölgenin iyi kanlanması sebebiyle çok daha nadirdir. Periorbital nekrotizan fasiite bağlı mortalite ortalama %10-14.2 raporlanmıştır. Mortalite genellikle septisemi ve multi- organ yetmezliği gibi sistemik komplikasyonlara bağlı gelişir.

    NF sıklıkla cerrahi ve penetran travmaya sekonder meydan gelse de immünsüpresyon, alkolizm, malignite, travma gibi durumlarda ortaya çıkabilir. Klinisyenler bu gibi predispozan faktörleri iyi sorgulamalıdır. Periorbital NF travma sonrası, dakriyosistorinostomi ve bleforoplasti gibi cerrahi işlemlerden sonra da raporlanmıştır.

    NF klinik olarak periorbital ödem ve kızarıklık olarak başlamaktadır. Bu görünüm sıklıkla preseptal selüliti ve erizepeli taklit eder. Ancak cillteki siyahi renk değişikliği ve krutlaşma nekrotizan fasiit açısından uyarıcı olmalıdır. İnce deri hastalığın erken tanınmasını sağlayabilir. Progresif vasküler trromboz hızlıca cilt ve subkutanöz doku nekrozuna sebep olur. İlerleyen safhada palpasyonda krepitasyon alınabilir. Yumuşak dokuda hava dansitesi X-ray grafide izlenebilir.

    NF mikrobiyolojik kültüre göre 2 subgrupta incelenir. Tip I polimikrobiyal kaynaklıdır ve sıklıkta immünkompresif kişilerde görülür. Tip II sıklıkla Streptococcus pyogenes veya Stafilococcus Aureus gibi single ajan kaynaklıdır. En sık bakteriyel ajan olarak Streptococcus pyogenes veya Stafilococcus Aureus görülmektedir. Bakteriyel nörotoksinler doku hasarından sorumludur. Ayrıca glomerulonefrit, endokardit gibi komplikasyonlara da neden olabilir. Tedaviye kültür alındıktan sonra geniş spektrumlu parenteral antibiyoterapi ile başlanılabilir. Kültür sonucuna göre etkene yönelik tedaviye geçiş yapılabilir. Standard antimikrobiyal tedavi penisilin veya sefalosporin gibi bir beta laktam antibiyotik içermelidir. Benzil penisilin Streptococcus pyogenes karşı efektiftir. Subinhibitör konsantrasyonda streptokokal toksin ve enzimlerin üretimini azalttığı için Klindamisin önerilebilir. Olgumuzda da kültür sonrasında hastaya geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmış olup, Streptokukkus pyogenes üremesi üzerine Ampisilin sulbaktam tedavisine geçilmiştir.

    Erken tanı ve doku debritmanı ile beraber başlanacak yüksek doz antibiyotik kombinasyonları mortalitenin azalmasına yardımcı olacaktır. Hafif vakalar tek başına antibiyotik tedavisine de cevap verebilir. Kan damarlarında gelişen tromboz sebebiyle antibiyotikler enfekte bölgeye etki etmeyebilirler. Bunun yanında, antibiyotik tedavisi uygun cerrahi debritmanın yanında kombine edilmelidir. Yapılacak cerrahi debritmanla tüm nekrotik dokular canlı kanamalı dokuya ulaşana kadar debride edilmelidir. Debritman sırasında ektropin ve keratiti önlemek amacıyla alta yatan kaslar ve göz kapakları korunmalıdır. Tedavi cevabı yavaş ise, gereklilik halinde tekrarlayan cerrahi debritmanlar düşünülebilir [3,11]. Öncelikle akut faz kontrol altına alındıktan sonra, ileri tarihte rekonstriktif cerrahi planlanabilir.

    Sonuç olarak periorbital bölgede nekrotizan fasiit nadir ve tanı konması güç bir hastalıktır. Lezyon bölgesinde başlayan koyulaşma klinik olarak uyarıcı olabilir. Hafif-orta düzey nekrotizan fasiitte antibiyoterapi ile yakın izlem yapılabilse de, nekroz çok hızlı ilerlediği için cerrahi debritmanda geç kalınması mortalite ve morbiditeyi arttıracaktır. Erken klinik tanı ve tedavi mortalite ve morbitiyi azaltmada en önemli faktördür.