Ayın Olgusu

  • Olgu

    19 yaşında erkek hasta, iş kazasına bağlı olarak sağ orbitaya penetran delici cisim (tornavida) travması ile acil servise başvurusunda tornavidanın sağ medial kantüsten orbitaya girerek medial rektus kasının lateralinden oblik olarak laterale doğru ilerlediği anamnezi alındı, delici cismin travma sonrası orbitadan çıkarıldığı öğrenildi. Yapılan bakıda sağ gözde tam görme kaybının olduğu, ışık refleksinin izlenemediği görüldü, sağ pupil dilate izlendi. Olguda sağ gözde afferent pupiller defekt saptandı. Sağ gözde propitozis ve kemozis izlendi. Göz hareketleri değerlendirildiğinde hasta total oftalmoplajik izlendi ve periorbital alan ekimotik izlendi. Yapılan fundus muayenesinde, optik disk sınırları net olarak görüldü, makulada venöz dilatasyon izlendi. Bulgular optik sinir basısını destekler nitelikteydi.

    Başvurunun 1. saattinde yapılan ortbita BT incelemesinde bulbus okulinin ve orbita kemik duvarlarının devamlılığını koruduğu gözlendi, ekstraokuler kaslarda ve optik sinirde ödematöz görünüm ve orbital kavite içerisinde hemoraji izlendi. Optik kanal ve optik sinir devamlılığında şüpheli bozulma izlendi.

    Hastaya acil serviste intravenöz antibiyotik ve yüksek doz intravenöz metilprednisolon tedavileri başlandı, tetanoz aşısı yapıldı.

    Direk travmatik optik nöropati olarak değerlendirilen hastaya genel anestezi altında cerrahi girişim planı ile preoperatif hazırlıklara başlanıldı. Hastaya endoskopik transnazal orbital ve optik kanal dekompresyonu planlandı. Travma sonrası ondördüncü saatte hasta genel anestezi altında operasyona alındı.

    Cerrahi

    Nazal kavitede 1% lidocaine ve 1:100,000 epinephrine enjeksyonu ile dekonjesyon sağlandı. Sağ nazal kavitede 0 derece endoskop ile çalışıldı. Orta konka medialize edildi ve etmoid bulla ortaya kondu. Maksiller antrostomi, ön ve arka etmoidektomi uygulandı. Lamina papyricea ortaya konmuş olundu. Daha sonra sfenoid sinüs ostiumu bulunarak sfenoid sinüs ön duvarı alındı. Sfenoid sinüs içerisinde carotid arter ve optik kanalın devamlılığını koruduğu izlendi. Carotid arterde dehissans izlenmedi. Daha sonra sağ orbita medial duvarında çalışıldı. Sağ orbita medial duvarı devamlı izlendi. Lamina papyracea tur drill yardımı ile zayıflatılarak kapalı küret yardımı ile rezeke edildi ve orak bistüri ile Zinn halkasını içine alacak şekilde yapılan horizontal insizyon ile periorbital yağlı doku herniye edildi ve orbital dekompresyon sağlandı. Orbita içeriğinin ve vitreusun bütünlüğünü korunduğu izlendi. Daha sonra tur drill yardımı ile optik kanal dekompresyonu uygulandı. Dekompresyon sırasında oftalmik arterin kanal içinde inferolateraldeki yerleşimi göz önüne alınarak kanalın superior kısmında çalışıldı. Optik sinirin optik kanal içerisinde devamlı olduğu izlendi. Daha sonra nazal kavitede hemostaz sağlanarak operasyona son verildi.

    Postoperatif Dönem

    Erken postoperatif dönemde yapılan bakıda orbita palpasyonunda orbital basınçta ve propitoziste belirgi azalma izlendi. Yapılan göz dibi muayenesinde optik disk normal morfolojide izlendi, sağ gözde ışık refleksinin bulunmadığı, görmede tam kaybın devam ettiği saptandı. Göz hareketlerinde her yöne kısmi düzelme izlendi.

    Olgunun postoperatif 2. Haftada yapılan orbita MRG incelemesinde optik sinir yaralanması ile uyumlu olan optik sinir devamlılığında kayıp saptandı.

    Olgunun postoperatif 8. hafta yapılan görme muayenesinde sağ gözde görmede tam kaybın devam ettiği izlendi, optik disk atrofisi ile uyumlu görünüm saptandı. Göz hareketleri tamamen normal izlendi ve propitozis ve kemozisin tamamen gerilediği görüldü.

    Sonuç

    Direk travmatik optik nöropati izlenen olgularda steroid tedavisine yanıtsız görmede iyileşmenin izlenmediği olgularda endoskopik orbital dekompresyon gündeme gelmektedir. Penetran travmanın optik sinir seyri boyunca neden olduğu primer hasar görme prognozunda önemlidir. Penetran travmalarda optik sinirin direk hasarının olabileceği ön görülmeli ve cerrahinin prognozu hakkında hastaya daha ayrıntılı bilgi verilmelidir.